Coparticipação no plano de saúde? Entenda como funciona

Coparticipação: Se você está pensando em contratar ou revisar o plano de saúde, você já deve ter se deparado com esse termo. E se você não está familiarizado, você pode ter ficado com algumas dúvidas. No post de hoje iremos explicar o que é, como funciona, como escolher se é o momento ideal para você e o quanto você pode economizar no plano de saúde.

Então se você está pensando na coparticipação como alternativa para reduzir o custo com o plano de saúde, continue a leitura, entenda se vale a pena e tome a melhor decisão.

O que é coparticipação no plano de saúde?

É uma pequena participação nas despesas médicas a ser paga por determinados procedimentos médicos e/ou hospitalares (geralmente: consultas, pronto socorro, exames, terapias e internações) por cada utilização realizada pelo beneficiário do plano de saúde. A Coparticipação é uma forma de dividir os custos com os clientes, o que permite reduzir o preço da mensalidade do plano.

Nesta modalidade, em vez de pagar apenas a mensalidade fixa, o cliente paga a mensalidade fixa e mais um porcentagem ou valor fixo pelos serviços médicos realizados de acordo com a operadora/seguradora escolhida. 

A ideia por trás desse modelo é incentivar a utilização consciente dos serviços de saúde, evitando assim o uso desnecessário e promovendo assim a responsabilidade financeira do beneficiário, além de incentivar a utilização do plano de forma preventiva.

Como funciona a coparticipação no plano de saúde?

Na prática, o plano com coparticipação faz uma cobrança quando algum procedimento é utilizado, porém, essa cobrança não é feita livremente, hoje todos os planos disponibilizam previamente à contratação a regra com os valores ou percentuais que cada procedimento é cobrado de coparticipação.

Apesar de não existir uma regra clara sobre a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) orienta aos planos de saúde que o limite de coparticipação no plano de saúde seja no máximo de 30% e que o valor cobrado não pode ser superior ao da mensalidade.

Os valores de coparticipação são estabelecidos no momento de sua contratação, através das condições contratuais. Por isso, é sempre importante ter um especialista em plano de saúde para orientar qual a melhor alternativa de operadora/seguradora e qual a regra de coparticipação estabelecida por cada contrato fale aqui com nossos especialistas.

Qual é o valor ou percentual de coparticipação cobrado?

Atualmente as operadoras/seguradora trabalhando da seguinte forma:

• Cobrança fixa: alguns planos trabalham com uma lista com valores fixos em reais (R$), onde saberá de fato o valor que a coparticipação vai lhe custar para cada procedimento realizado;

• Percentual: e outros trabalham com um percentual de limite de cobrança (variam de 10% a 30% de coparticipação), esse porcentagem essa cobrada em cima do valor que o médico, hospital, clínica, laboratório, etc. cobra do plano de saúde;

• Cobranças com Limitadores mensais: alguns planos trabalham com “Limite Mensal de Cobrança de Coparticipação”, onde é estipulado um valor máximo que o plano irá cobrar por beneficiário independente da quantidade que utilizar; Essa opção aqui traz uma total segurança, uma vez que pode trazer mais previsibilidade e controle de gastos com coparticipação

Essas cobranças são repassadas por boleto ao beneficiário nos meses seguintes à utilização dos serviços e os valores nunca ultrapassam o valor da mensalidade paga pelo beneficiário. Além disso, para os meses em que não houver demanda médica, paga-se a mensalidade sem nenhuma taxa adicional de coparticipação.

Vamos dar um exemplo prático de como a coparticipação funciona:

Suponha que você tenha uma plano de saúde com coparticipação, o qual a sua mensalidade é no valor de R$ 100,00 e você precisar consultar um médico, quando você fechou esse plano foi determinado você pague R$ 30,00 de coparticipação em consultas médicas, então o valor cobrado na próxima mensalidade será R$ 130,00, isto é R$ 100,00 da mensalidade + R$ 30,00 da coparticipação pela consulta .

Quais são as vantagens e desvantagens da coparticipação?

A coparticipação pode trazer várias vantagens tanto para os usuários quanto para as operadoras/seguradoras de planos de saúde, mas antes de avaliar as vantagens e desvantagens, você precisa avaliar o seu perfil e as necessidades médicas:

Se você costuma utilizar serviços médicos com frequência, como consultas e exames, é possível que a coparticipação resulte em um aumento significativo nos gastos. Nesse caso, um plano com mensalidade fixa pode ser mais vantajoso do que um plano com coparticipação. 

Por outro lado, se você é saudável e não costuma utilizar serviços médicos regularmente, apenas de forma preventiva com a realização dos check-ups anuais ou sua preocupação maior for em casos de emergências e internações, a coparticipação pode ser uma opção atraente para reduzir os custos mensais. Imagine que nos períodos que não irá usar o plano, não seria interessante pagar um valor de mensalidade menor num plano com coparticipação?

E mesmo para as pessoas que necessitam de um cuidado mais intenso, algumas opções de planos com coparticipação (principalmente os casos que tem limitador mensal), mesmo utilizando todo mês, o valor do plano + a coparticipação nem sequer passam o valor do plano SEM coparticipação.

Comparação de planos de saúde com e sem coparticipação

Falando em vantagens e desvantagens, vamos comparar o custo de mensalidade em uma plano de saúde com e sem coparticipação e verificar a economia que pode gerar para uma família.

Um Plano sem Coparticipação para uma família de 03 pessoas (02 adultos e 01 criança) sai em torno de R$ 1.570,72 , enquanto para essa mesma família o mesmo plano porém com coparticipação sairá R$ 1.038,34, isso é reduziu o valor mensal do plano de saúde em R$ 532,38 ou R$ 6.388,56 ao ano para essa família.

Afinal, vale a pena ter um plano de saúde com coparticipação?

Embora possa trazer economia para algumas pessoas, é fundamental avaliar seu perfil e necessidades antes de optar por essa modalidade. Entender as regras de coparticipação e analisar se esse modelo se adequa às suas expectativas financeiras e de saúde é essencial.

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